¿Puede un óptico-optometrista rehabilitar el área visual del cerebro en un sujeto ambliope?

La respuesta es sí. Estudios recientes han demostrado que la terapia activa basada en la estimulación mediante el Aprendizaje Perceptivo y/o Juegos Serios mejora la agudeza visual en sujetos con ambliopía.

En la entrada de esta semana queremos hacernos eco del artículo publicado en La Gaceta de Optometría y Óptica Oftalmológica y realizado por Juan Antonio Portela en el que se analiza y estudia la afirmación anteriormente realizada: si es posible asegurar que “los tratamientos para la ambliopía mediante el aprendizaje perceptivo y/o los juegos serios producen cambios permanentes en el córtex visual”.

Recordemos que la ambliopía es un trastorno del desarrollo de la visión espacial que puede ir asociado a un estrabismo, anisometropía o la privación de estímulos en los primeros años de vida. Normalmente, el tratamiento para este trastorno suele ser la combinación de una corrección de error refractivo y posteriormente la oclusión del ojo director. Es decir, se prescribe un parche para el ojo que “funciona correctamente”. El artículo recuerda que, “aunque entre el 73% y el 90% de los pacientes experimentan una mejoría en la agudeza visual con el tratamiento actual, aproximadamente la mitad de los pacientes no alcanza una agudeza visual normal y en muchos niños se observan regresiones incluso si el tratamiento es exitoso”. Podemos concluir que, el tratamiento actual funciona pero no en el 100% de los casos y no con resultados completamente satisfactorios. Por ello, Portela, al igual que otros muchos autores, se plantean modelos alternativos de estimulación para estos pacientes que les ofrezcan unos resultados diferentes. Hagamos un pequeño resumen de su artículo para entender sus motivaciones y sus conclusiones.

En los últimos diez años se ha producido un cambio en la manera de entender la ambliopía. Antes, se creía que la oclusión era el remedio más eficaz para hacer que el “ojo vago” trabajase, ahora sin embargo, tras numerosas investigaciones se ha  llegado a la conclusión de que los pacientes con ambliopía estrábica pueden desarrollar la visión binocular así como la arquitectura neural necesaria para mantener la combinación excitatoria de ambos ojos. Según las conclusiones de estos estudios, la supresión juega un papel activo en la ambliopía ya que todo apunta a que los sujetos con peores agudezas visuales presentan supresiones más intensas y que la intensidad de la supresión condiciona de algún modo la eficacia del tratamiento con oclusión. Además, continúa el artículo, los sujetos con ambliopía y estereópsis en el momento basal responden mejor al tratamiento con oclusión. Por lo tanto, hay científicos que, basándose en estos estudios defienden la idea de tratar la visión binocular de manera prioritaria durante un tratamiento para la ambliopía.

Pero, ¿cómo funcionan estas intervenciones? Por normal general se penaliza al ojo activo, al director, con el objetivo de hacer que el “vago” se estimule y trabaje de manera que el paciente utilice su ojo ambliope en condiciones binoculares. El artículo de Portela explica que lo más habitual es diseñar una intervención por ordenador, dándole la apariencia de juego con el objetivo de que sea más atractivo para el paciente. Además, la intervención se realiza íntegramente en el domicilio, lo que simplifica la terapia ya que las familias no tienen que desplazarse a la consulta de optometría a realizar los ejercicios.

Hace unos años se publicaron interesantes artículos en los que se concluía que en los sujetos de 4 a 9 años los juegos con ordenador consiguen prácticamente los mismos resultados que la terapia con oclusión. Incluso en las dos primeras semanas, los niños que jugaron, mejoraron más. En estos mismos trabajos se explicaba que en los sujetos no tratados previamente de ambliopía, el tratamiento con juegos con ordenador conseguía prácticamente los mismos resultados que la oclusión. Sin embargo, en los sujetos tratados previamente de ambliopía, el tratamiento con oclusión (dos horas) o una hora diaria de juego no resultó ser un tratamiento suficientemente intenso, por lo que habría que aumentar las horas de oclusión o realizar los dos tratamientos conjuntos. En resumen, ni la oclusión, ni este tipo de juegos consiguen mejorar la visión binocular, por lo que habría que realizar una estimulación directa de la estereópsis.

¿Qué es el aprendizaje perceptivo? Gibson en 1963 lo definió como cualquier cambio relativamente permanente y consistente en la percepción de un conjunto de estímulos tras la práctica o experiencia con este conjunto de estímulos. Este tipo de aprendizaje se basa en la repetición sistemática de un ejercicio a través del cual se consigue el aprendizaje y el desarrollo del área cortical responsable de la función desarrollada.

Ante la pregunta de si la edad influye para que el aprendizaje sea adquirido, varios estudios han sugerido que no, que la edad del paciente no es determinante.

La investigación de Portela

Portela establece la siguiente investigación: un tratamiento basado en el modelo de estimulación del aprendizaje perceptivo basado en un juego serio con ordenador. El tratamiento se realizará íntegramente en el domicilio del paciente. “Los sujetos debían de detectar una figura oculta en un entorno Random Dot con una determinada disparidad. Cada sujeto fue estimulado durante 60 sesiones (4.800 respuestas aproximadas)”.

Según explica el terapeuta, “el tratamiento, mediante aprendizaje perceptivo y/o juegos serios proporciona la seguridad de que el paciente realiza una tarea supervisada más eficaz que la experiencia visual diaria. Este modelo de intervención requiere que los sujetos hagan discriminaciones visuales finas utilizando su ojo ambliope, bajo condiciones de estimulación en las que el sistema visual se encuentra permanentemente activo”.

Por lo tanto, la atención visual puede ser un componente fundamental del potencial terapéutico de este tipo de terapias. El aprendizaje perceptivo parece depender de cambios en un nivel relativamente temprano del procesamiento de la información cortical, tales como la corteza visual primaria, bajo la influencia de la selección arriba-abajo. De acuerdo con este punto de vista, la corteza visual primaria no es capaz, por sí sola, de filtrar la información de entrada, por lo que las áreas corticales superiores deben guiar el proceso atencional. Sin embargo, a medida que se va produciendo el aprendizaje la respuesta ante el estímulo se establece de manera automática con menor implicación de las áreas corticales responsables de la respuesta atencional. Una de las características de este aprendizaje es que los cambios a nivel cortical son permanentes algo que, sin duda, hace que este tratamiento sea muy adecuado ya que sus resultados son estables.

En resumen, se puede afirmar que un óptico-optometrista puede rehabilitar el área visual de un cerebro ambliope a través de juegos serios, de una terapia adecuada en la que la estimulación directa de la estereópsis sea la clave ya que esta estimulación es la responsable de que se produzcan cambios permanentes a nivel cortical. Una vez que aprendemos a ver, a usar el cerebro correctamente, será más difícil desaprenderlo.

 

 

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